对抗「正午恶魔」:为何我们花了这幺多力气仍然节节败退?

为何需要用新方法对抗忧郁症

美国有超过三十万名成人罹患忧郁症。你去美国市郊住宅区的任何一条街上走,并且开始沿途敲住户的家门,只需要造访五到六家,就会找到一个背负着忧郁症重担的居民。这个现象不只出现在美国;你可以在英格兰、加拿大或义大利走这段路,也会得到相同的结果。我在南佛罗里达大学教授大学生变态心理学,最近我在课堂上问学生:「你们有谁曾经因为自己、家人或挚友罹患重度忧郁症而亲身受到影响?」十个人中有七个人举手。这一点无可否认:忧郁症患者是我们的邻人、老师、医生、朋友。忧郁症患者往往就在我们当中。

忧郁症所影响的範围,远超过患者本身。就可预见的未来而言,忧郁症对公共卫生是极大的潜在威胁。世界卫生组织在一份令人沮丧的预测报告中推断,二〇三〇年全世界可归咎于忧郁症的残疾与死亡人数,将会比包括癌症、中风、心脏病、意外事故及战争在内的任何其他因素都还要多。最悲惨的一点可能是自杀这个重度忧郁症极为常见的后果,现在在死因的排名上已经超越了车祸;三十五到六十四岁的美国人自杀率在过去十年间上升了将近百分之三十。

这个不断恶化的状况似乎很矛盾,因为我们有丰富的资源来打击这种被形容成「正午恶魔」的疾病。针对忧郁症的心理及药物疗法不断在增加,社会对忧郁症症状的意识愈来愈高,也有愈来愈多人认为忧郁是一种真正的疾病,而非个人的弱点或性格缺陷。针对忧郁症所做的科学调查,从神经科学到跨文化研究都大量激增。

然而事与愿违,儘管各界为了对抗忧郁症而投注的研究及医疗资源有所增加,它对个人与经济的伤害却还是扩大了。根据学界最优秀的一些流行病学研究报告,现在全世界有百分之十五以上的人口罹患忧郁症,而且患者有愈来愈年轻的趋势。「第二次美国国家共病症调查」这项大规模调查範围遍及全美,参与的研究人员对年轻、中年及老年族群的终生忧郁风险进行过评估,发现十八到二十九岁的族群虽然年龄还不到六十岁以上族群的一半,已经罹患过忧郁症的可能性却比较高。年轻人罹患忧郁症的比例飙高,十分令人忧心。这不仅是因为青春时期应该是成长发育的时刻,也因为这幺高的比例是一个警讯,代表这个族群的未来没有希望。一旦罹患了忧郁症,一生都很可能会反覆发作。

为什幺我们付出了这幺多努力去了解、治疗忧郁症,并且教导民众认识这种疾病,它的罹患率却还持续上升?为什幺我们的治疗效果停滞不前?为什幺我们仍然经常因为罹患这种疾病而遭受异样的眼光?

为什幺我们在与忧郁症的对抗中节节败退?

一个受创案例

从正式诊断的角度来看,麦特无疑是得了忧郁症。他有几种临床忧郁症的症状。有数个月的时间,他对自己原先喜爱的事物提不起兴趣,也无法从中得到乐趣;感到极度疲倦;注意力无法集中;睡眠习惯大幅改变;甚至时而会想到死亡与轻生。这些症状令他大一这一年乏味无趣,妨碍他投入课业和体会新鲜的大学生活。麦特的症状及经验显然符合美国精神医学学会诊断手册对忧郁症这种严重忧郁病症的正式定义。

不过对多数病患而言,忧郁症的诊断说明只是正式确认他们已经知道的事情,同时又引起更多数不清的问题。忧郁症的症状令人困惑与迷惘,即便是经过详细的说明也一样。病患想要知道那些症状的意义:它们意味什幺,代表什幺,最重要的是它们为何会出现在病患身上。忧郁症的诊断本身并不会说明「为什幺」,也不会解释可能是哪里出了问题,还有同样重要的一点——要做出什幺改变才能让一切正常。

面对像麦特这样的案例时,医师和心理治疗师往往会主张症状的成因出自某种缺陷,而这个缺陷可能存在于病患的大脑(精神科医师的说法)、思想(认知治疗师的说法)、童年(心理分析师的说法)、灵魂或与神的关係(神父、牧师和拉比的说法),或是与另一半的关係(婚姻或家庭谘商师的说法)。这些主张表面看来并不相同,但都是从同一个前提出发的:忧郁症及其症状是某个重要之处出了毛病的证明。

忧郁症太令人嫌恶、杀伤力太大,所以我们可能很难想像也许还能用别种方式去思考它;问题这幺严重,绝对是一种病。然而缺陷模型也有自己的问题。有些病患会避免接受帮助,因为他们猜想自己会被贴上残疾的标籤。有些病患会接受帮助,结果就相信了他们在这个心理卫生体制中反覆听到的话:他们有残疾。

于是,忧郁症患者要面临两种考验。第一种是忧郁症本身。它的症状——意志消沉、无精打采、夜夜失眠、无法集中精神——令人痛苦,而且难以应付。第二种考验则是要面对其他人对这些症状的反应,听朋友、家人及心理卫生专家对于「他们哪里有问题」做出各种令人困惑、有时候还很伤人的臆测。许多人会因为害怕别人的反应而隐瞒自己的问题,并且逃避治疗。对忧郁症及忧郁症患者的异样眼光,以及避开他们的冲动都十分常见。一名任职于疗养机构的精神科医师便说过:「我工作的医院有六百个床位,却没有一家礼品店;之所以没有礼品店,是因为没有人在病患情绪陷入最低潮的时候来探望他们。」

一般人谈起忧郁症时,还是会倾向低声耳语。忧郁症没有像乳癌防治路跑那样的活动;这种疾病甚少衍生出舞蹈耐力赛、洗车大会,或者高尔夫球赛。因此,忧郁症那种痛彻心扉的苦一直很私人、很彆扭。一名病患谈到自己的处境时说:「它(忧郁症)比癌症还要有杀伤力……我有癌症,是卵巢癌,还有重度忧郁症。我现在处于五年的缓解期当中。得癌症的时候和抗癌期间,有人送我花,也有人来探病。有人为我做饭,还有同事……你知道,帮我加油打气。得了忧郁症之后,我却被孤立了;没有人打电话来,他们不知道要说什幺,不知道怎幺帮助我,不知道要伸出援手。」

几乎每一个忧郁症患者都被告知,他们最根本的问题是某种可以修正的内分泌失调。我们活在一个生物学的时代,而这种抚慰人心的乐观见解广受欢迎,媒体、病患组织、心理卫生专家都对它欣然接受。这种看法也有数据支持:美国有二千七百万人服用抗忧郁剂。然而,服药的结果往往令人失望。以抗忧郁剂进行治疗的人当中,有三分之二持续受到忧郁症状困扰。新的抗忧郁药物,效用并不比将近六十年前最早开发出来的药物来得好。

「减轻忧郁症之非正规连续疗法」(STAR*D)的试验由多家医疗院所参与,针对重度临床忧郁症的药物治疗成效进行调查,是这类研究有史以来最大规模的试验之一。结果显示二千八百七十六名受试者中,有百分之七十二的人即便在接受十四週的抗忧郁治疗后,依然表现出明显的残存症状。这些残存症状不只是烦人的小事罢了;它们当中包含恼人的心情低潮、难以集中精神、持续失眠,以及觉得自己毫无用处。这些症状不但让人疲惫不堪,更教人意志消沉。服用了两年立普能、病情却只有部分改善的麦特就说过:「如果药物帮不了我,那幺我会不会一直这样下去?」

病患即使初期对药物治疗反应良好,也不代表就没事了。不幸的是,他们的忧郁症极有可能复发。一项大型研究发现,从重度忧郁症康复的青少年约有半数于五年内再度发病,无论他们是透过何种药物或心理疗法克服起初的忧郁症。

在目前的状况下,就连立场强硬的生物医学学者也承认,为所有的忧郁症病例找出生理上的病因已经证实难以做到。我们有好几千种生物分析方法,大至脑部显影,小至抽血,却仍然没有一套针对忧郁症的生物检测方式。没有明确的治疗标靶,要寻找对付忧郁症的灵丹妙药几乎是癡人说梦。

忧郁症患者也可以预料到会有人针对他们的问题出在哪里,提出心理学的诠释。举例来说,认知取向的主张者认为忧郁症起因于负面思想,是「我是失败者,没有人爱我」或者「未来毫无希望」这类扭曲观念的产物。这样的分析衍生出了一种颇具影响力的疗法,称为「认知行为治疗」(CBT),其目标是矫正思想。以心理学为本的缺陷模型和内分泌失调论一样,都太过夸大了。CBT的疗效和抗忧郁剂差不多:对许多患者有助益,但是无法治癒忧郁症。

事实上,CBT为何确实偶尔会发挥作用,目前还不得而知。一如阿斯匹灵有效并不能证明头痛是因为缺乏阿斯匹灵而引起,认知治疗成功也不代表忧郁症是由认知缺陷所造成。就和探究生理缺陷一样,科学家探究造成忧郁症的认知缺陷时,也还没有找到确切的答案。

的确,我们现有的药物与心理治疗总比什幺都没有来得好。然而很可惜,这些惯用的疗法无法让多数病患痊癒。此外讽刺的是,民众在变得比较愿意寻求治疗忧郁症之际,却没有察觉到现有的选项其实效果有限。这种情况一直到最近才有开始改变的迹象。《美国医学会期刊》刊登了一篇新近针对六项大型临床试验所做的分析报告,文中指出一般抗忧郁剂对轻度及中度忧郁症患者的疗效比安慰剂好不了多少。这篇报告在CNN新闻、《纽约时报》和其他主要媒体平台都引发了热烈讨论。

那幺,我们到底为什幺会在与忧郁症的对抗中节节败退?

我愈来愈相信,「忧郁症源自缺陷」这个让人直觉认同的观念直接把我们带进了现在这个死胡同。如果你去参加一场临床心理学或精神病学的研讨会,我可以保证你会遇到两件事。第一,你会听到许多很有意思的报告,从认知、社会、生物学和发育的层面探讨忧郁症。第二,你不大可能会听到很多关于忧郁症流行现象的讨论。这似乎很怪,等到你得知,原来那些重大的研究範例没有一个能说明我们何以会陷在忧郁症流行的困境中,才会恍然大悟。忧郁症若是源自负面的认知,为什幺我们的认知会突然变得如此负面?如果是生理缺陷作祟,为什幺我们的生理应变能力偏偏在这个时候失灵,而且严重瘫痪?举例来说,我们的遗传天赋不会说变就变。即便我们去注意随时在改变的环境,也很难立刻看出是哪方面出现了剧烈变化,严重到可以导致忧郁症病例激增。

在质疑「忧郁症是缺陷」的看法时,对非主流见解感到好奇是很合理的。部分评论者及学者採取了另一种极端立场,主张忧郁症有益。有好几种说法聚焦在忧郁症那些遭到忽视的好处上,从改善问题解决手法到保持应变能力都有。如此看来,如果我们不接受缺陷模型,似乎就一定要採取忧郁症有益的立场。

真是这样吗?

一位患者婉转地拒绝做出这个太过简化的选择,她这幺形容自己的忧郁症:「烂透了,但其中还是有几分好处。」接下来我想要证明,採取她这种微妙的立场让我们得以针对忧郁症提出更有意思的问题。忧郁症可能利弊兼具,这个出发点也许会帮助我们更深入地探究忧郁症到底是什幺、为什幺有这幺多人饱受其折磨,以及这种病为何如此棘手、难以应付。

相关书摘 ▶猫狗也会忧郁吗?其他哺乳类动物提供了令人信服的证据

书籍介绍

本文摘录自《忧郁的演化:人类情绪本能如何走向现代失能病症》,左岸文化出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠儿福联盟。

作者:强纳森・罗腾伯格(Jonathan Rottenberg)
译者:向淑容

假设演化后的能力都有助于繁衍后代,那幺为何「忧郁」这种扰人的情绪会留下来呢?

一心想成为历史学家的强纳森・罗腾伯格,在念博士班那一年,遭受忧郁侵扰,连出门买东西都无法集中注意力。为了认识这个疾病、找回人生,强纳森进入史丹佛大学心理系,最后成为忧郁症研究学者。

就心理功能上来看,忧郁心情对人的生存帮助有二:第一是停止错误尝试,让当事人休养生息;其次是串连人际网络,让亲族好友前来安慰当事人。不过,有助于生存的低落情绪怎幺会变成病呢?第一,过去只有天灾野兽,威胁很明显,所以人的忧郁很单纯。但随着社会结构、文化、科技变得複杂,不确定的讯息变多,人感觉威胁变多,于是更容易不安。其次,人会透过语言文字反刍思考,过度揣测忧郁原因或是产生罪恶感,强化恶劣心情。最后是现代文化对快乐的设定值太高、太单一,但不是人人都适合。

罗腾伯格强调,过去我们都把忧郁症当成一种待修正的「缺陷」,不只使它汙名化,也让我们以为只要移除症状就算康复。其实,在专业的协助下,透过「倾听忧郁」,也有助于了解自己的人生困境。更重要的是,在即将痊癒的后忧郁期,找出人生目的,再次成长,才能走向稳定的康复之路。

对抗「正午恶魔」:为何我们花了这幺多力气仍然节节败退? Photo Credit: 左岸文化
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